बीमा में एक्सक्लूजन क्या होता है? देखें, किन परिस्थितियों में इंश्योरेंस नहीं मिलता है

• Written by Mudit Handa

  Reviewed by Care Health Insurance

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3 साल साथ बिताने के बाद, एक खुशहाल शादीशुदा जोड़े, निर्जा और राहुल ने माता-पिता बनने का फैसला किया है। जल्द ही, निर्जा को बांझपन की गंभीर समस्या का पता चला और उसके स्त्री रोग विशेषज्ञ ने उसे सर्जरी का सुझाव दिया। अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी पर भरोसा करते हुए, उन्होंने सर्वोत्तम संभव अस्पताल का लाभ उठाने के लिए टॉप इनफर्टिलिटी सेंटर से इलाज शुरू किया। हालाँकि, बाद में जाकर उन्हें बहुत निराशा हुई जब उन्हें यह पता चला कि उनकी बीमा कंपनी ने उनका क्लेम खारिज कर दिया है। कोई भी डॉक्यूमेंट पक्ष में न मिलने पर राहुल और निर्जा को अस्पताल का पूरा खर्च स्वयं ही उठाना पड़ा। इस खर्च ने उनके जीवन और वित्तीय संतुलन को पूरी तरह अव्यवस्थित कर दिया। बाद में, उन्हें पता चला कि बांझपन का इलाज बीमा कंपनी के एक्सक्लूजन दायरे में आता है, इसलिए वह प्रतिपूर्ति यानी रिम्बर्समेंट पाने की हकदार नहीं थी। इसलिए, ऐसे परिदृश्यों से बचने के लिए जो आपको और आपके वित्त को प्रभावित कर सकते हैं, हेल्थ इंश्योरेंस के तहत किस प्रकार की बीमारियों को कवर नहीं किया जाता है, इसके बारे में जानना बहुत जरूरी है। इस लेख में उन सभी चीजों के बारे में स्पष्टता से बताया गया है, जो स्वास्थ्य बीमा में कवर नहीं किया जाता है। लेकिन, उससे पहले, आइए समझें कि स्वास्थ्य बीमा दावों में एक्सक्लूजन यानी बहिष्करण क्या हैं?

हेल्थ इंश्योरेंस में एक्सकलूजन या बहिष्करण क्या है?

स्वास्थ्य बीमा बहिष्करण ऐसी स्थितियाँ और मामले हैं जो IRDAI द्वारा दिए गए दिशानिर्देशों के अनुसार पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं होते हैं। बीमा कंपनी को बहिष्करण के अंतर्गत आने वाली बीमारियों या उपचार से संबंधित दावों को अस्वीकार करने का पूरा अधिकार है।

हेल्थ कवर लेने का प्लान बनाने से पहले उसके बारे में अच्छे से रिसर्च कर लें। इस तरह, आप ऐसी पॉलिसी चुन सकते हैं जो न्यूनतम बहिष्करण के साथ अधिकतम कवरेज प्रदान करती है।

हेल्थ इंश्योरें में कौन-सी बीमारियों को कवर नहीं किया जाता है?

स्वास्थ्य बीमा योजना के अंतर्गत कवर न की गई बीमारियां निम्नलिखित है:-

• पहले से मौजूद बीमारियाँ: किसी भी बीमारियों का निदान/सर्जरी से गुजरना/किसी घटना का घटित होना, जिसके संकेत या लक्षण पॉलिसी अवधि शुरू होने की तारीख से 30 दिनों के भीतर होते हैं।
• स्वयं को पहुंचाई गई चोट: स्वयं को पहुंचाई गई चोट, जैसे आत्महत्या और आत्महत्या का प्रयास, के कारण होने वाला कोई भी उपचार का खर्च।
• शराब का सेवन: शराब/ड्रग के उपयोग/दुरुपयोग से उत्पन्न होने वाला या उसके कारण होने वाला कोई भी खर्च।
• गर्भावस्था और अन्य संबंधित स्थितियाँ: गर्भावस्था, प्रसव, गर्भपात और इसके परिणामों से संबंधित किसी भी चिकित्सा उपचार की लागत को कवर नहीं किया जाता है।
• बांझपन उपचार: बांझपन और इन विट्रो फर्टिलाइजेशन से संबंधित चिकित्सा टेस्ट और उपचार का दावा नहीं किया जा सकता है।
• स्थायी बहिष्करण: युद्ध, दंगा, हड़ताल और परमाणु हथियारों से प्रेरित अस्पताल में भर्ती को स्थायी बहिष्करण माना जाता है।
• कॉस्मेटिक सर्जरी: प्लास्टिक सर्जरी, कॉस्मेटिक उपचार और इम्प्लांट भी चिकित्सा बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं होते हैं।

IRDAI ने सितंबर 2019 में स्वास्थ्य बीमा अनुबंधों में बहिष्करण के मानकीकरण के तहत स्वास्थ्य बीमा बहिष्करण के लिए शब्दों के मानकीकरण के लिए दिशानिर्देश जारी किए, जिससे कई पॉलिसीधारकों को मदद मिलेगी।

स्वास्थ्य बीमा एक्सकलूजन की आवश्यकता क्यों होती है?

एक्सकलूजन (बहिष्करण) में ऐसे विभिन्न मामले शामिल हैं जहां एक पॉलिसीधारक स्वास्थ्य पॉलिसी के तहत दावा प्राप्त करने के लिए पात्र नहीं है। पॉलिसी कवरेज से बाहर किए गए ऐसे खर्चों को पॉलिसीधारक को वहन करना होता है। IRDAI दिशानिर्देशों के अनुसार स्वास्थ्य बीमा बहिष्करण का उल्लेख किया गया है।

बहिष्करण बीमा कवरेज के दायरे को सीमित करता है। स्वास्थ्य बीमा बहिष्करण की आवश्यकता निम्नलिखित बिंदुओं पर है:

• जिन चीजों के लिए बीमाकर्ता प्रतिपूर्ति करने को तैयार नहीं होते हैं, यह उन चीजों को कवरेज से बाहर रखता है ।
• कुछ जोखिम बीमा योग्य नहीं होते हैं। वे एक बार में कई पॉलिसीधारकों को प्रभावित कर सकते हैं - जैसे- युद्ध और प्राकृतिक आपदा।
• कुछ उपचार और अस्पताल के खर्च उठाने योग्य होते हैं, इसलिए उन्हें बीमा दावे के तहत कवर करने की कोई आवश्यकता नहीं है।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी आपके स्वास्थ्य संबंधी खर्चों को कवर करके चिकित्सा आपातकाल के दौरान वित्तीय सहायता प्रदान करती है। हालाँकि, बीमा प्रदाताओं के पास सीमित प्लान है। उनके लिए सभी प्रकार की बीमारियों को एक प्लान में कवर करना मुश्किल होता है। इसलिए, बहिष्करण पॉलिसीधारक को छोटे-मोटे चिकित्सा खर्चों के खिलाफ क्लेन फाइल न करने की जिम्मेदारी का एहसास दिलाता है। यदि आप स्वास्थ्य बीमा लेने की प्लान बना रहे हैं, तो केयर हेल्थ इंश्योरेंस द्वारा दी जाने वाली योजनाओं को प्राथमिकता दें, जिसमें अधिकतम कवरेज के साथ न्यूनतम बहिष्करण है। बिना किसी परेशानी का सामना किए इसका अधिकतम लाभ उठाने के लिए आपको बहिष्करण सूची को देखना चाहिए। इसमें स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत कौन सी बीमारियाँ शामिल नहीं हैं, इसको ध्यान से पढ़ें।

डिस्क्लेमर: कृपया हमारी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के कवर के बारे में अधिक जानने के लिए ब्रोशर और प्रॉस्पेक्टस पढ़ें क्योंकि शर्तें भिन्न हो सकती हैं।