अस्पतालों में स्वास्थ्य बीमा का दुरुपयोग कैसे होता है? बीमाधारक इसे कैसे रोके?

• Written by Vipul Tiwary

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कहीं आप भी स्वास्थ्य बीमा में धोखाधड़ी के शिकार तो नहीं हो रहें है? पिछले कुछ वर्षों में स्वास्थ्य बीमा के प्रति लोगों के दृष्टिकोण में सकारात्मक बदलाव देखा गया है। जहां एक ओर, अधिक से अधिक लोग स्वास्थ्य बीमा के महत्व को समझते हैं और पॉलिसी खरीदने की ओर बढ़ रहे हैं, वहीं भारत में स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी की संख्या में भी वृद्धि देखी गई है। यह आपके लिए आश्चर्य की बात हो सकती है कि प्रसिद्ध कंपनी डेलॉइट के हालिया बीमा धोखाधड़ी सर्वेक्षण 2023 के अनुसार, भारत में लगभग 60% बीमा कंपनियों में स्वास्थ्य बीमा में धोखाधड़ी में लगातार वृद्धि देखी जा रही है। तो चलिए विस्तार से जानते हैं, स्वास्थ्य बीमा के दुरुपयोग का क्या आधार है? 

भारत में स्वास्थ्य बीमा का दुरुपयोग कैसे होता है?

क्या आप जानते हैं, स्वास्थ्य बीमा में नैतिक ख़तरा कब होता है? स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी तब होती है जब कोई प्रक्रिया या उपचार प्रदान किया जाता है, भले ही वह चिकित्सकीय रूप से जरूरी नहीं हो। यह किसी इलाज के देखभाल/सेवा का अत्यधिक उपयोग करने के लिए किया जाता है ताकि मरीजों/बीमा कंपनियों से अधिक राशि वसूल की जा सके। संभावित अपराधियों में अस्पतालों से लेकर डॉक्टर, विक्रेता से लेकर फार्मासिस्ट तक शामिल होते हैं। इतना ही नहीं कभी-कभी, स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी के उदाहरण भी देखे जा सकते हैं, जहां मरीज या पॉलिसीधारक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता से बड़ी प्रतिपूर्ति प्राप्त करने के लिए झूठे/गलत व्याख्या वाले क्लेम दायर करते हैं। 

भारत में स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों और पॉलिसीधारकों पर समान रूप से बोझ डाल रही है। नीचे दी गई सूची भारत में टॉप 10 इंश्योरेंस फ्रॉड को दर्शाती है:

• उन सेवाओं के लिए बिलिंग करना, जो बीमा कवरेज का हिस्सा नहीं हैं
• किसी अनधिकृत अस्पताल/स्वास्थ्य सेवा केंद्र में ली गई सेवाओं के लिए बिलिंग
• उपचार की गलत रिपोर्टिंग करना 
• सेवा के स्थान की गलत व्याख्या करना
• जानबूझ कर कवरेज का अत्यधिक उपयोग करना
• दवा का गलत पर्चा जारी करना
• तारीखों और स्थान की गलत व्याख्या

क्या अस्पताल मरीज के चिकित्सा बीमा का दुरुपयोग कर रहे हैं?

ऐसे कुछ उदाहरण हैं जहां अस्पतालों को स्वास्थ्य बीमा के दुरुपयोग का दोषी पाया गया है। ऐसे कुछ स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी के उदाहरण यहां देखे जा सकते हैं:

अधिक बिलिंग

कभी-कभी अस्पताल उन सेवाओं या प्रक्रियाओं के लिए शुल्क लेते हैं जो या तो प्रदान नहीं की गई हैं, या वे प्रतिपूर्ति बढ़ाने के उद्देश्य से दिए गए उपचार/देखभाल के स्तर को बढ़ा-चढ़ाकर दिखाते हैं।

अनावश्यक सेवाएँ/उपचार

कभी-कभी डॉक्टर/अस्पताल विस्तृत जांच के नाम पर कई अनावश्यक टेस्ट और प्रक्रियाएं कराते हैं। कुछ उपचार रोगी की वास्तविक चिकित्सा आवश्यकताओं पर विचार किए बिना केवल वित्तीय लाभ के लिए दिए जाते हैं। केवल खर्च बढ़ाने के लिए लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती रहने के मामले भी काफी सामान्य हो गया हैं। 

किराया बढ़ाना

यह भी देखा गया है कि अस्पताल बहुत रियायती कीमतों पर प्रिस्क्रिप्शन दवाएं खरीदते हैं, लेकिन वे मरीजों/स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को ऐसी कोई लेवी नहीं देते हैं और अपना किराया बढ़ा देते हैं। 

उपभोग्य वस्तु(टिश्यू, कपास, हाउसकीपिंग आइटम)

एक महत्वपूर्ण व्यय एकल-उपयोग वाली वस्तुओं पर जाता है, जिन्हें उपभोग्य सामग्रियों के रूप में भी जाना जाता है। जब उपभोग्य सामग्रियों की बात आती है, तो प्रत्येक वस्तु, जैसे टिश्यू, कपास, हाउसकीपिंग आइटम आदि की पसंद अस्पताल पर निर्भर करती है। चूंकि हर वस्तु का ब्रांड समय-समय पर भिन्न हो सकता है, इसलिए अक्सर अस्पतालों द्वारा मूल्य सीमा में बदलाव किया जा सकता है। 

स्वास्थ्य बीमा समस्याएँ और समाधान क्या है?

जब हम स्वास्थ्य बीमा समस्याओं और समाधानों से निपटना चाहते हैं, तो यह जरूरी है कि इसमें शामिल सभी पक्ष सावधान रहें। केयर हेल्थ इंश्योरेंस के एक बेशकीमती पॉलिसीधारक के रूप में, हम आपको आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी (health insurance policy) के हर एक विवरण के बारे में सूचित रखना चाहते हैं। जबकि हम बीमा यात्रा के दौरान हर कदम पर आपके साथ हैं, हम सभी केयर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसीधारकों से आग्रह करते हैं कि वे सतर्क नजर रखें और ऐसी किसी भी स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी बचें और इसको रोकें।

स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी को कैसे रोकें ?

स्वास्थ्य बीमा में धोखाधड़ी की किसी भी घटना से बचने के लिए दिए गए सुझावों को ध्यान में रखें:

• हमेशा विश्वसनीय और विश्वसनीय स्वास्थ्य बीमा प्रदाता की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में ही निवेश करें।
• ऐसी सेवाओं या कवरेज से बचें जो सच होने का दिखावा करती हैं।
• अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के कवरेज और बहिष्करण को समझें। आपको पता होना चाहिए कि आपका बीमाकर्ता कौन से खर्चों को कवर करेगा और क्या कवर नहीं होगा।
• अपने स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के कागजात और स्वास्थ्य बीमा कार्ड को सुरक्षित रखना सुनिश्चित करें। यदि यह खो जाए तो तुरंत इसकी सूचना दें।
• क्लेम प्रक्रिया को समझें। हमें समय पर सूचित करें और सुनिश्चित करें कि पूर्व-प्राधिकरण जैसी औपचारिकताएं पूरी हो जाएं।
• सुनिश्चित करें कि कभी भी अधूरे दावा प्रपत्र पर हस्ताक्षर न करें।
• संचालित की जा रही सभी प्रक्रियाओं पर सावधानीपूर्वक जांच रखें। यदि आपके कोई प्रश्न हों तो पूछने में संकोच न करें। आपको अपने उपचार के सभी विवरण जानने का अधिकार है।
• यदि अस्पताल या बाहर से कोई आपसे कहता है कि वे आपको बिल पर विशेष छूट दिला सकते हैं, तो सावधान रहें; यह एक छल-कपट वाली गतिविधि हो सकती है. तुरंत अस्पताल अधिकारियों को इसकी सूचना दें।
• यदि कोई स्वास्थ्य बीमा एजेंट/कार्यकारी आपसे मिलने आता है, तो उसकी आईडी अवश्य जांच लें और कंपनी से इसकी पुष्टि कर लें।

सारांश:-

स्वास्थ्य बीमा से जुड़ी खबरें सकारात्मक के साथ-साथ नकारात्मक भी होती है, जहां पैसे बनाने के लिए इलाज किया जाता है और स्वास्थ्य बीमा के नाम पर धोखाधड़ी होता है। भारत में जागरूकता और शिक्षा की कमी और संसाधनों की कमी स्वास्थ्य बीमा की कुछ मुख्य समस्याएं हैं। हालाँकि, बढ़ती चिकित्सा महंगाई और इलाज की बढ़ती लागत ने बीमा के महत्व को अच्छे से समझा दिया है।

यह ध्यान रखना बहुत जरूरी है कि ये उदाहरण यह नहीं बताते हैं कि सभी अस्पताल या स्वास्थ्य सेवा प्रदाता बीमा पॉलिसियों का दुरुपयोग करते हैं और भारत में स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी के हिस्सा हैं। हालाँकि, यदि आपको, एक पॉलिसीधारक या रोगी के रूप में, संदेह है कि आपके स्वास्थ्य बीमा का दुरुपयोग किया जा रहा है, तो आपको यह जानना होगा कि स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी की रिपोर्ट कैसे करें। सुनिश्चित करें कि आप हमेशा अपने मेडिकल/अस्पताल बिलों की जांच करें, उपलब्ध बीमा कवरेज को जानें और अस्पताल या बीमा कंपनी या दोनों से संपर्क करें ताकि किसी भी विसंगति या चिंता से गंभीरता से निपटा जा सके। 

>> जाने: स्वास्थ्य बीमा में मिलने वाले छूट

डिस्क्लेमर: उपरोक्त जानकारी केवल संदर्भ उद्देश्यों के लिए है, किसी भी तरह के बीमा दुरुपयोग की जांच आवश्य करें। सभी योजना सुविधाएँ, लाभ, कवरेज और दावा हामीदारी पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अधीन हैं। कृपया ब्रोशर, बिक्री प्रॉस्पेक्टस और पॉलिसी दस्तावेजों को ध्यान से देखें।